Фамилия*:
Имя*:
Отчество*:
  
Место работы*:
Должность*:
Ученая степень*:
Звание*:
  
Адрес организации*:
Телефон рабочий*:
Телефон домашний*:
Факс:
e-mail*:
№ платежного документа*:
  
Тема доклада*:
№ секции*:
  
Индекс*:
Город*:
Улица*:
№ дома*:
  
Организация (полное наименование)*:
Руководитель (должность, Ф.И.О.)*:
Необходимость технических средств
представления доклада*:
Участие в выставке макетом,
промышленным образцом,
стендовой презентацией и т.п.*:

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.